该公证主要证明申请人的直系亲属（包括父母、兄弟姐妹、配偶及子女）的姓名及出生日期。

上海市宝山区公证处：

本单位职工   ，男或女，   年   月   日出生，根据其档案材料最早于   年 月   日填写的 登记表（或自传）和   年   月   日填写的   材料记载，其亲属关系如下：

称  谓 姓  名   性  别 出生日期或年龄   住址（或工作单位）
1、  父亲  
2、  母亲  
3、  配偶  
4、  子/女
5、  子/女
6、  祖父
7、 祖母
8、  
9、  

单位填表人签名：

单位人事部门盖章：
年   月   日

单位地址： 电话：

注：本证明应如实摘录档案记载，证明须由单位干部填写，本人填写无效。

亲属关系中如有死亡者，如实填明。职工已离开单位，档案材料转至街道的，应由街道出具证明。
请用钢笔或水笔填写。